problema

problema em potencial

nenhum problema

Lúcido / Orientado no tempo e no espaço (OTE)

OTE, dificuldade de seguir instruções

Período de desorientação no tempo e no espaço

Desorientado no tempo e no espaço

Inconsciente, sem resposta verbal

Conforme rotina, 1 a 2 vezes ao dia e/ou não necessita de controle

Controle de 6 em 6 horas

Controle de 4 em 4 horas

Controle de 2 em 2 horas

Controle de 1 em 1 hora ou mais frequente, ou controle de PVC, PAM etc.

Deambula sem ajuda / Auto-suficiente

Encorajamento e supervisão para deambular

Uso de cadeira de rodas, muletas e outros artefatos com orientação

Uso de cadeira de rodas, muletas e outros artefatos com ajuda efetiva

Ausência de movimentos corporais, total dependência para remover do leito

Movimenta os segmentos corporais sem ajuda / Auto-suficiente

Estímulo, encorajamento ou supervisão para movimentar seguimentos

Ajuda para movimentar seguimentos corporais

Movimentação passiva programada e realizada pela enfermagem

Mudanças de decúbito e movimentação passiva realizada pela enfermagem

Não depende de oxigenioterapia

Uso intermitente de O2 por cateter ou máscara

Uso intermitente de O2 por cateter/máscara e cuidados simples

Com traqueostomia ou tubo endotraqueal com cuidados respiratórios

Com ventilação mecânica ou vigilância e cuidados respiratórios constantes

Não necessita de ajuda / Auto-suficiente

Auto-suficiente, com controle de ingesta e eliminações

Orientação e supervisão para ingesta e eliminações

Ingesta, eliminações e controles realizados com ajuda da enfermagem

Assistência constante. Evacuação no leito e/ou uso de SV

Alimenta-se sozinho / Auto-suficiente

Estímulo, encorajamento e supervisão para alimentar ou tomar líquidos

Não alimenta sozinho, precisa da ajuda da enfermagem

Alimentação através de SNG, SNE, realizada pela enfermagem

Assistência efetiva da enfermagem, presença de estomas, SNG/SNE rigoroso

Medicamentos via oral (várias vezes ao dia) ou de rotina

Medicamentos VO, IM, ID ou SC intermitente

Medicamentos através de SNG, endovenosos continuo

Endovenoso continuo, mais sangue ou derivados, NPP ou citostáticos

Uso de drogas vasoativas para manutenção da pressão arterial

Sem lesão / solução de continuidade

Uma ou duas lesões com pequenos curativos simples (1x ao dia)

Uma ou mais lesões com curativos grandes (1x ao dia)

Duas ou mais lesões (escaras, ostomas), curativos grandes (2x ao dia)

Duas ou mais lesões infectadas com grandes curativos (2x+ ao dia)

Cuida-se sozinho / Auto-suficiente

Encorajamento para banho de chuveiro e higiene oral

Banho de chuveiro e higiene oral com auxílio da enferm.

Banho de chuveiro em cadeira de rodas e higiene oral pela enferm.

Banho de leito e higiene oral realizados pela enferm.

Não (sem história de quedas nos últimos três meses)

Sim (caiu durante a internação ou histórico recente nos últimos 3 meses)

Não (apenas um diagnóstico médico)

Sim (mais de um diagnóstico médico)

Nenhum / Acamado / Auxiliado por Profissional da Saúde

Muletas / Bengala / Andador

Mobiliário / Parede (movimenta apoiando-se)

Não (não usa dispositivo endovenoso em uso)

Sim (usa dispositivo endovenoso com infusão contínua ou não)

Normal / Sem deambulação, Acamado, Cadeira de Rodas

Fraca (passos curtos/vacilantes, pode usar móveis levemente como apoio)

Comprometida / Cambaleante (dificuldade de levantar, agarra-se para segurar-se)

Orientado / Capaz quanto à sua capacidade/limitação

Superestima capacidade / Esquece limitações

Nenhum / Não se aplica

7a) Suporte por 1h - Aconselhamento, comunicação durante proc.

7b) Suporte > 3h - Famílias numerosas/hostis, óbito...

2. Investigação laboratorial (bioquímica / microbiológico)

3. Medicação (exceto DVA)

5. Cuidados com drenos (exceto SNG/SNE)

9. Suporte respiratório – VM, oxigênio complementar

10. Cuidados com vias aéreas artificiais – TOT, TRAQ.

11. Tratamento função pulmonar – nebulização, aspiração